近年来，我国终末期肾病发病率逐年增长并且增幅加快，每年约有2%的患者进入ESKD。腹膜透析以其简便、安全、有效和居家治疗，在全世界尤其是发展中国家的ESKD患者中得到了广泛的使用。自1978年中山大学附属第一医院率先将持续性不卧床PD的概念和技术引入中国后，我国肾科专业医护人员经过数十年的共同努力，PD管理取得显著成效，但仍面临诸多挑战。
PD患者的人口学特征
2021年的一项横断面研究基于2013年1月1日至2017年12月31日医保理赔数据评估我国肾病患者透析治疗率。研究者使用的医疗支付或赔付数据是通过两阶段抽样设计从大型医疗支付或赔付数据库中提取的。结果显示，透析患者年龄和性别标化后，2013年透析率为255.11 pmp，2017年为419.39 pmp；男性的标准化患病率高于女性；2013年透析患者的年龄为岁，2017年为岁，5年间变化不明显；2017年男性占58.5%，45~64岁年龄组患者最多，其次为20~44岁年龄组；前3位合并症依次为心血管疾病、贫血和高血压，糖尿病患者比例为21.4%。
不同PD模式的患者人口学特征，我们可以从一项多中心初始PD队列研究中窥见一斑。该研究包含2005年1月1日至2015年8月13日来自1 178个中心，包括100 351例PD患者，其中CAPD患者100 169例，而自动PD患者，共368例。与使用CAPD的患者相比，使用APD的患者更年轻，男性居多，仍在工作的比例以及自费的比例较高，并且大部分来自较大规模的PD中心；同时，相较于2005—2009年，2010—2015年APD患者数量大幅升高。北京协和医院是国内较早开展APD的单位，目前APD患者比例约占PD患者的13.4%，与中国香港接近。
PD患者的关键质量指标
1．PD患病率、患者生存率及死亡率：
从地理维度来看，中国各地区、各中心间患者的生存率不均衡。广东中山大学附属第一医院PD中心2011—2015年队列研究显示1、3和5年患者生存率分别为97%、87%和74%。上海仁济医院PD患者2000—2004年队列研究中1、3、5年生存率分别为90%、71%和64%。这些地处经济发达地区PD中心的PD患者生存率均优于欧美等发达国家的水平。
CK-NET 2016年度报告中提供了山东、浙江、新疆维吾尔自治区3个省级透析质控中心的数据来展示我国不同地区透析患者的治疗情况，其中浙江在透PD率及新PD率均远高于新疆维吾尔自治区，而病死率两省则差异不大，两省前三位死亡原因均是心血管事件、脑血管事件以及感染。从时间维度来看，中山大学附属第一医院2006—2015年一项单中心队列研究调查了PD患者临床结局的变化，共纳入了2 021例PD患者，年龄为岁，40.6%为女性。与2006—2010年队列（n=1 073）相比，2011—2015年开始PD的患者（n=948）更年轻[（46.2±14.8）岁比（48.1±15.5）岁，P=0.006]，具有相似的基线肾小球滤过率[ml·min-1·-1比ml·min-1·-1，P=0.109]以及糖尿病患者比例（24.9%比25.7%，P=0.682）。在1年、3年和5年结束时，2006—2010年和2011—2015年队列的患者生存率分别为94%、82%、64%和97%、87%、74%（P0.001）。经过多变量校正后，2011—2015年开始PD患者的全因死亡风险较低（HR=0.77，95%CI0.60~0.98）。在性别和年龄分层模型中，与2006—2010年队列相比，2011—2015年队列男性患者的全因死亡风险显著较低（HR=0.58，95%CI0.41~0.83），年龄65岁患者的心血管死亡风险亦显著较低（HR=0.63，95%CI0.40~0.99），但两时间段队列间的技术存活率差异无统计学意义（P=0.234）。
在住院率方面，三级医院PD患者的全因住院率低于二级和基层医院；住院天数方面，三级医院PD患者为d，二级和基层医院分别为d和d；PD患者30 d内再住院率方面，三级医院为27.1%，二级医院为28.2%，基层医院为24.3%；住院原因方面，基层医院PD患者因心血管事件和感染住院的比例高于二级医院及三级医院。
2．患者主要实验室检测指标：
CK-NET 2016年度数据报告显示，PD患者达到改善全球肾脏病预后组织指南推荐的血红蛋白、血清铁蛋白、磷和甲状旁腺素监测频率的比例分别为69.6%、64.9%、65.2%和68.7%；PD患者使用促红细胞生成素、磷酸盐结合剂和骨化三醇的比例分别为72.7%、54.2%和59.0%；在血清白蛋白监测频率方面，57.8%的PD患者达到指南推荐目标。对于合并糖尿病的PD患者，每年进行一次糖尿病相关检查的比例为12.45%，高于前一年度报告数据6.49%。
透析患者各实验室检查指标达到推荐目标的比例在不同区域间差异很大：浙江省与新疆维吾尔自治区比较：Hb 19.8%比10.7%；TSAT 79.5%比2.4%；SF 47.6%比10.0%；血钙73.8%比18.0%；血磷36.8%比10.3%；iPTH 31.2%比6.0%；血清白蛋白22.9%比2.0%；Kt/V浙江省90.3%，新疆维吾尔自治区暂无数据。提示PD中心对患者的管理仍然需要进一步改善。
3．技术存活率及技术失败的原因：
广东中山大学附属第一医院PD中心1、3和5年患者技术生存率分别为98%、91%和86%；上海仁济医院PD患者1、3、5年技术生存率分别为97%、90%和88%。
技术失败是PD的主要限制因素，患者层面和PD中心层面的特征都会影响技术失败率。Htay等使用澳大利亚和新西兰透析和移植登记系统的数据，纳入2004—2014年在澳大利亚进行PD的所有患者，使用Cox共享脆弱模型来评估与技术失败相关的中心和患者特征；主要终点为技术失败；技术失败定义为PD转HD时间≥30 d或死亡，次要终点为死亡截尾的技术失败和特定原因的技术失败。研究结果显示技术失败率为0.35（95%CI0.34~0.36）次/患者年，各中心之间技术失败率相差达7倍，主要与中心水平特征相关；在接受PD治疗患者比例较大的中心（接受PD治疗患者比例29%），技术失败的风险显著较低（HR=0.83，95%CI0.73~0.94），而在较小的中心（16例新患者/年及达到目标血清磷酸盐水平患者比例40%的中心），技术失败的风险较高（HR=1.10，95%CI1.00~1.21；HR=1.15，95%CI1.03~1.29）；次要终点也观察到类似的结果，但PD中心的血清磷酸盐达标率与中心的大小没有显著相关性。Cox共享脆弱模型分析结果提示各中心之间技术失败差异主要与PD中心的规模大小、PD患者比例以及PD患者磷酸盐达标的比例等可调控的因素相关。
PD患者的合并症/并发症管理
1．PD患者贫血的纠正：
贫血是中国透析患者主要的合并症之一。肾性贫血的原因包括EPO的生成减少、尿毒症毒素聚积、红细胞存活期缩短、骨髓纤维化、甲状旁腺功能亢进症、慢性炎症等。严重的贫血状态可导致患者的运动能力、免疫应答和认知功能的下降，以及出现营养不良、抑郁症、心脏功能障碍等。
我国一项多中心横断面调查显示，非透析CKD患者的贫血的患病率为51.5%，并且贫血患病率随CKD分期的进展而增加。其中，糖尿病肾病患者贫血的发生率（68.0%）高于高血压肾损害患者（56.6%）或慢性肾小球肾炎患者（46.1%，两者均P0.001）。此外，22.7%的患者在Hb水平达到70 g/L时开始接受治疗。目标达标率仅为8.2%。
一项纳入9 269例接受红细胞生成刺激剂治疗的PD患者队列研究结果显示，当Hb低于110~120 g/L时，时间依赖校正的死亡风险比显著升高；而高于上述参考值上限时，Hb水平与全因死亡和心血管死亡之间并未发现相关性。另一项基于PD患者的研究发现，在非糖尿病PD患者亚组中Hb水平高于120 g/L并未与更高的死亡率和住院率相关，而在糖尿病亚组中Hb高于120 g/L与更低的住院率相关。
目前临床常用于纠正PD患者贫血的药物主要有铁剂、ESA以及低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂类等。既往的治疗方法以注射ESA为主，不良反应包括可引起功能性铁缺乏、大剂量ESA可能引发心血管事件增加等。近几年，探索新型抗贫血治疗药物成为研究热点。20世纪90年代，科学家们发现了低氧诱导因子，它是一种由低氧状态诱导产生的细胞转录因子。目前中国上市的HIF-PHI有罗沙司他。罗沙司他是一种HIF-PHI，可稳定HIF-α亚基，从而激活下游EPO、EPO受体以及促进铁吸收、转运等相关基因的表达。HIF-PHI类药物已成为肾性贫血治疗的新选择。
2019年7月，我国学者验证了罗沙司他在透析与非透析CKD贫血患者中的疗效与安全性，同时，在不同炎症状态患者中进行的亚组分析证实了罗沙司他疗效不受微炎症状态影响，研究结果发表在《新英格兰医学杂志》。随后，在日本PD患者中进行的一项随机、多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究显示，无论是既往未使用过ESA的患者还是ESA转换的患者，罗沙司他均可以有效提升患者的Hb。与其他CKD贫血疗法相比，HIF-PHI具有如下优点：（1）在生理范围内促进EPO产生，避免引起血浆EPO超生理水平的现象；（2）促进铁吸收及动员，减少铁剂的应用，从而减少相关不良反应；（3）不受微炎症状态影响。HIF-PHI的出现为肾性贫血的治疗带来了新的希望。
2．PD患者感染的管理：
PD相关腹膜炎是PD过程中最常见的并发症，也是导致患者技术失败的主要原因。目前国内大型PD中心的腹膜炎发生率在0.175~0.198次/患者年。尽管腹膜炎的死亡率低于5%，腹膜炎仍是PD患者死亡的主要原因之一，约占16%。广州市花都区人民医院是一家区级医院，其将"危机管理4R理论"应用于医院PD患者腹膜炎管理中，"危机管理4R理论"是由罗伯特·希斯首次提出，由缩减阶段（reduction）、预备阶段（readiness）、反应阶段（response）、恢复阶段（recovery）4个模块组成。不使用"危机管理4R理论"的PD患者腹膜炎发生率为0.26次/患者年，虽已达到ISPD指南的要求，但是跟国内大型的PD中心相比仍然有改进的空间；使用"危机管理4R理论"干预的PD患者腹膜炎发生率则为0.12次/患者年，接近于国内外优秀PD中心的水平。
3．PD导管功能障碍的处理：
一项中国队列研究纳入2006年1月1日至2014年12月31日在中山大学附属第一医院透析中心进行紧急PD的ESKD患者2 059例，并随访10年。结果显示，在平均36.5个月的随访期间，156例患者出现功能性导管问题，其中28.2%的事件发生在置管后7 d内，12.2%发生在8~14 d之间，14.1%发生在15 d到1个月间，32.1%发生在1个月到1年间；根据临床和术中评估，60.9%的功能性导管问题由导管移位引起，17.9%由大网膜包裹引起，19.9%由不明原因引起；同样，导管失败的主要原因是导管移位，网膜包裹占32.0%，未知原因仅占2.7%；所有156例患者均接受了一系列保守治疗，复位导管成功81例，失败75例；术后1个月、1年、3年、5年和10年的导管留存率分别为97.6%、96.4%、96.2%、96.2%和96.2%。导管移位后常用的处理方法包括手法复位、重力复位、腹腔镜复位以及手术复位，患者发生导管移位、包裹等并发症时，目前可采用腹腔镜复位等方式。
4．CKD-矿物质和骨异常的管理：
CKD-MBD是CKD的严重并发症，是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一。由于CKD所致的矿物质与骨代谢异常综合征，可出现以下一项或多项临床表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。一项中国单中心回顾性队列研究纳入了2006—2013年期间PD患者1 662例，评估这些患者的基线磷酸盐、白蛋白校正的钙和钙-磷酸盐产物水平与全因死亡率和心血管相关死亡率之间的关系。结果发现矿物质代谢标志物的异常，特别是血清磷和钙磷产物水平的升高，与PD患者全因死亡率和心血管相关死亡率的增加独立相关，同时PD患者基线白蛋白校正的钙水平每升高1 mmoL/L，全因死亡风险会降低14.3%。中国透析钙化研究结果显示，在被纳入了最终分析队列的人群中，总血管钙化患病率为77.4%，其中冠状动脉钙化、腹主动脉钙化和心脏瓣膜钙化分别占68.3%、46.8%和29.0%，与PD患者相比，HD患者的总血管钙化患病率更高（80.8%比65.1%，P0.001）。此外，CDCS研究还显示，根据肾脏病患者预后质量倡议指南，在最终分析队列人群中，PD患者血清校正钙、磷和iPTH达到目标水平的比例分别为46%、50.9%和24.7%；多因素回归分析表明血清校正钙（OR=2.11，P=0.035）和iPTH（OR=1.05，P=0.013）水平可能是增加钙化的潜在因素。因此，2019年发布的《中国慢肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议CKD 5期和5D期患者每1~3个月检测血清钙、磷、碱性磷酸酶水平，每3~6个月检测iPTH水平，同时应进行心血管钙化评估和25D水平的检查；在治疗方面，尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围，尽可能避免高血钙，建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物；CKD 5期患者，建议PD透析液钙离子浓度为1.25 mmol/L。
5．蛋白质能量消耗的管理：
CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。2008年，国际肾脏病与代谢学会提出PEW的概念，即机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。研究表明，CKD 2期开始即可出现PEW，18%~48%的透析前CKD患者合并PEW，ESKD患者PEW发生率最高可达75%。此外，我们更应该关注进行PD的ESKD患者。众所周知，PD有一个劣势就是透析过程中腹膜蛋白的丢失。因此，PD患者更应该重视PEW的管理。我国广东一项纳入352例PD患者的横断面研究显示，腹膜蛋白清除率的影响因素主要包括体重指数、体表面积、残余肾肌酐清除率、腹膜肌酐清除率以及4 h透析液/血浆肌酐比值等，较高腹膜蛋白清除率的患者具有较高的BMI、BSA、瘦体重指数、4 h D/P肌酐比和较低的残余肾肌酐清除率（均P0.001）。《中国ckd营养治疗临床实践指南》对维持性pd患者营养治疗的推荐，无残余肾功能患者蛋白质摄入量1.0~1.2 gkg-1d-10.81.0 gkg-1d-1500.12 gkg-1d-135 kcalkg-1d-16040 g/L，SGA评分A级）可减少至30~35 kcal·kg-1·d-1；同时，计算能量摄入时，应减去PD时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量。
PD患者的教育与随访管理
研究显示，北京地区的26家医疗机构（实际管理患者数量在10例以上）中，88.5%的PD中心根据ISPD 2016年制定的《PD患者及照顾者培训指南》对至少每6个月进行1次以上随访的患者进行调查，结果显示有66.3%的患者每月随访1次，18.2%的患者每2~3个月随访1次，15.8%的患者每4~6个月随访1次。
